病毒感染
复习速览
- 三种疾病：麻疹（乙类）、手足口病（丙类）、传染性单核细胞增多症（EBV）
- 麻疹：Koplik斑为早期特异体征，疹退后色素沉着+脱屑
- 传染性单核细胞增多症：发热+咽峡炎+淋巴结肿大+异型淋巴细胞>10%，忌用氨苄西林
- 手足口病：EV71/CV-A16为主，3岁以下重症风险高，EV71灭活疫苗可预防
易错点
- 麻疹Koplik斑出现时间：出疹前1-2天，出疹后渐消失
- 传染性单核细胞增多症避免使用氨苄西林/阿莫西林，否则引发多形性皮疹
- 手足口病重症早期预警：持续高热+精神差+呼吸/心率增快+出冷汗
记忆钩子
- 麻疹皮疹顺序：耳后发际→面颈→躯干→四肢→掌跖
- 幼儿急疹：热退疹出；麻疹：发热3-4天出疹，出疹期高热
- 手足口病”四部曲”：手、足、口、臀
三种疾病核心要素对比总览
三种疾病核心要素对比总览
| 特征 | 麻疹 | 传染性单核细胞增多症 | 手足口病 |
|---|---|---|---|
| 病原体 | 麻疹病毒（RNA，副黏病毒科） | EB病毒（DNA，疱疹病毒科） | 肠道病毒（如EV71、CV-A16） |
| 主要传染源 | 患者（唯一传染源） | 患者和隐性感染者 | 患者和隐性感染者 |
| 主要传播途径 | 呼吸道飞沫 | 接触含病毒的唾液 | 消化道、呼吸道、密切接触 |
| 临床核心特征 | 发热、卡他症状、Koplik斑、全身斑丘疹、疹退后色素沉着脱屑 | 发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾大、异型淋巴细胞增多 | 手、足、口、臀部斑丘疹/疱疹 |
| 最常见严重并发症 | 支气管肺炎 | 脾破裂 | 神经源性肺水肿、脑干脑炎、循环衰竭 |
| 确诊关键 | 血清麻疹病毒IgM阳性或核酸阳性 | VCA-IgM和/或低亲和力VCA-IgG阳性 | 病原学或血清学检测阳性 |
| 特效治疗 | 无，对症为主 | 无，对症为主；避免使用氨苄西林 | 无，普通病例对症，重症病例抢救 |
一、麻疹 (Measles)
是由麻疹病毒引起的传染性极强的疾病，我国法定乙类传染病。
1. 病原学与流行病学
- 病原体：麻疹病毒，RNA病毒，属副黏病毒科。有6种结构蛋白（包膜蛋白M、F、H与核衣壳蛋白N、P、L）。H蛋白与受体结合，F蛋白参与融合，M蛋白与病毒释出有关。
- 抵抗力：外界生存力弱，不耐热，对紫外线和消毒剂敏感。
- 传染源：麻疹患儿是唯一传染源。从眼结膜、鼻咽分泌物、血和尿中排病毒。
- 传染期：出疹前后5天均有传染性，有并发症者可延长至出疹后10天。
- 免疫力：病后可产生持久免疫力，大多终身免疫。
2. 发病机制
- 病毒通过鼻咽部进入 → 在呼吸道上皮细胞和局部淋巴组织繁殖 → 侵入血液（第一次病毒血症） → 通过单核细胞传播至全身器官 → 引起广泛损伤。
- 感染后2-3天出现特异性IgM抗体，IgG稍晚出现。细胞免疫在抗病毒机制中起主要作用。
- 免疫受损者易并发重症或导致死亡。
3. 病理
- 典型特征：多核巨细胞（华-佛细胞，Warthin-Finkeldey giant cell）及核内外嗜酸性包涵体。
- 皮疹和黏膜斑：真皮/黏膜下层毛细血管内皮细胞充血水肿、增生、单核细胞浸润、浆液性渗出形成。红细胞裂解导致疹退后色素沉着。
- 远期并发症：亚急性硬化性全脑炎（SSPE）患者脑皮质和白质变性，细胞核质内可见包涵体。
4. 临床表现
（1）典型麻疹
- 潜伏期：大多6~18天（平均10天），潜伏期末可有低热。
- 前驱期（持续3~4天）：
- ①发热：中度以上，热型不一。
- ②眼鼻卡他症状：流涕、结膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪，是本病特点。
- ③麻疹黏膜斑（Koplik斑）：是早期特异性体征！出疹前1-2天出现。上下磨牙相对颊黏膜上，如沙砾大小灰白色小点，周围有红晕，1-2天内增多蔓延至唇部黏膜，出疹后渐消失。
- ④非特异症状：全身不适、食欲减退等。婴儿可有呕吐、腹泻。
- 出疹期（发热3~4天后）：
- 全身中毒症状加重，体温高达40℃。
- 皮疹顺序：耳后、发际 → 额、面、颈 → 躯干 → 四肢 → 手掌与足底。
- 皮疹形态：初为红色斑丘疹，充血性，疹间可见正常皮肤；后可融合成片，颜色加深呈暗红。不伴痒感。
- 此期肺部可闻及干、湿啰音。
- 恢复期：
- 出疹3~4天后发热开始减退，全身症状好转。
- 皮疹按出疹顺序消退，疹退后留有棕褐色色素沉着伴糠麸样脱屑，7-10天后消退。
（2）非典型麻疹
- 轻型：低热、轻度卡他、皮疹稀疏色淡、消退快、无色素沉着或脱屑。需血清学确诊。
- 重型：持续高热，中毒症状重。皮疹密集融合，可呈出血性（黑麻疹）。或疹出不透、皮疹骤退伴循环衰竭。病死率高。
- 异型麻疹：接种过麻疹灭活疫苗者再次感染野病毒株。持续高热、肌痛，皮疹不典型、出疹顺序不规则，易并发肺炎。
5. 并发症
- 呼吸系统：肺炎最常见，占死因90%以上。可为病毒性间质性肺炎或继发细菌性肺炎（金葡菌、肺链等）。
- 心肌炎：轻者心音低钝、心率快；重者可有心力衰竭、心源性休克。
- 其他：喉炎、脑炎、结核病复燃等。
6. 实验室检查
- 血常规：白细胞总数和中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。
- 多核巨细胞检查：出疹前2天至出疹后1天，鼻咽分泌物或尿沉渣涂片瑞氏染色镜检，可见多核巨细胞或包涵体细胞。
- 血清学检查：ELISA检测麻疹病毒特异性IgM抗体（早期诊断灵敏、特异）。
- 抗原和核酸检测：免疫荧光法检测鼻咽分泌物病毒抗原，或RT-PCR检测病毒RNA，可早期快速诊断。
- 病毒分离：前驱期或出疹初期取血、尿或鼻咽分泌物分离病毒。
7. 诊断与鉴别诊断
- 诊断依据：流行病学史 + 急性发热 + 眼鼻卡他症状 + Koplik斑或典型皮疹 + 实验室病原学证据（IgM阳性、RNA阳性或病毒分离阳性）。
- 鉴别诊断（见表9-1）：
| 疾病 | 病原 | 全身症状及其他特征 | 皮疹特点 | 发热与皮疹关系 |
|---|---|---|---|---|
| 麻疹 | 麻疹病毒 | 发热、咳嗽、畏光、鼻卡他、结膜炎，Koplik斑 | 红色斑丘疹，头面→颈→躯干→四肢，退疹后有色素沉着及细小脱屑 | 发热3~4天后出疹，出疹期为发热高峰 |
| 风疹 | 风疹病毒 | 全身症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大并触痛 | 面颈→躯干→四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑 | 症状出现后1~2天出疹 |
| 幼儿急疹 | 人类疱疹病毒6型 | 主要见于婴幼儿，一般情况好，高热时可有惊厥 | 红色细小密集斑丘疹，头面颈及躯干多见，四肢较少，一天出齐，次日消退 | 高热3~5天，热退疹出 |
| 猩红热 | 乙型溶血性链球菌 | 发热、咽痛、杨梅舌、环口苍白圈 | 皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，疹退后伴脱皮 | 发热1~2天出疹，出疹时高热 |
| 肠道病毒感染 | 埃可病毒、柯萨奇病毒 | 发热、咽痛、流涕、腹泻等 | 散在斑疹或斑丘疹，1~3天消退，不脱屑 | 发热时或热退后出疹 |
8. 治疗与预后
- 治疗：无特效疗法，主要为对症治疗、加强护理和预防并发症。
- 一般治疗：卧床休息，避强光，注意口眼鼻皮肤清洁，鼓励多饮水及营养丰富食物。
- 对症治疗：高热可用退热剂（避免急骤退热，尤其在出疹期），烦躁可用镇静剂，剧咳可用镇咳剂。
- 并发症治疗：继发细菌感染用抗生素。
- 预后：多数良好，病死率主要源于肺炎等并发症。
二、传染性单核细胞增多症
是由EB病毒所致的急性感染性疾病。
1. 病原学与流行病学
- 病原体：EBV，嗜淋巴细胞的DNA病毒，疱疹病毒属。
- 抗原与抗体：5种抗原成分，产生相应抗体，诊断意义不同：
- VCA：产生IgM和IgG。VCA-IgM是新近感染标志；VCA-IgG出现后可持续多年，需做亲和力检测鉴别新近或既往感染。
- EA：EA-IgG于病后3-4周达高峰，持续3-6个月，提示EBV活跃增殖。
- EBNA：EBNA-IgG于病后3-4周出现，持续终生，是既往感染标志。
- LYDMA和MA：抗体出现及持续时间与EBNA-IgG相同。
- 传染源：患者和隐性感染者。病毒大量存在于唾液，可持续或间断排毒数周、数月甚至数年。
- 传播途径：主要经唾液接触传播（如接吻），偶可经输血传播。
- 易感人群：人群普遍易感，6岁以下多隐性感染，15岁以上多呈典型症状。
2. 发病机制与病理
- 机制：EBV进入口腔 → 感染咽部上皮细胞和B淋巴细胞（通过CD21受体） → 局部淋巴组织受累 → 进入血液（病毒血症） → 累及全身淋巴系统。
- 受感染的B细胞表面抗原改变 → 引起T淋巴细胞（主要是CD8+ CTL）的强烈免疫应答 → CTL一方面杀伤感染EBV的B细胞，另一方面侵犯多种组织器官 → 产生临床症状。血中异型淋巴细胞即为这种CTL。
- 病理：基本病理特征为淋巴组织的良性增生。淋巴结非化脓性肿大。脾脏充满异型淋巴细胞，质脆、易破裂。
3. 临床表现
- 潜伏期：5~15天。
- 典型表现：
- 发热：均有，体温38-40℃，热程大多1-2周，中毒症状不严重。
- 咽峡炎：咽、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点、白色渗出物或假膜。
- 淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大，病程第1周出现。颈部最常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示本病。直径多<3cm，无明显压痛和粘连。
- 肝、脾大：肝大者占20%~62%，可有肝功能异常和轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大。
- 皮疹：部分患者出现多形性皮疹（丘疹、斑丘疹、荨麻疹等），多见于躯干，持续1周左右，消退后无脱屑及色素沉着。
- 婴幼儿感染：常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。
- 病程：一般2-3周，偶有复发。
4. 并发症
- 脾破裂：虽少见但极严重，轻微创伤即可诱发。
- 神经系统疾病（吉兰-巴雷综合征、脑膜脑炎）、心包炎/心肌炎、EB病毒相关性噬血细胞综合征。
- 约30%患者出现咽部继发性细菌感染。
5. 实验室检查
- 血常规：外周血淋巴细胞增多，异型淋巴细胞>10%。
- 嗜异性凝集试验：阳性。
- EBV特异性抗体：VCA-IgM阳性和/或低亲和力VCA-IgG阳性可确诊急性感染。急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高也有确诊价值。
- EBV-DNA检测：阳性提示活动性感染。
6. 诊断与鉴别诊断
- 诊断：典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大） + 外周血异型淋巴细胞>10% + EBV特异性抗体检测阳性可确诊。
- 鉴别诊断：需与巨细胞病毒感染（误诊最常见）、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹病毒等感染鉴别。
7. 治疗与预后
- 治疗：无特效疗法，以对症治疗为主。
- 重要提示：避免使用氨苄西林或阿莫西林，以免引发多形性皮疹。
- 休息与防护：有脾大者2-3周内应避免与腹部接触的运动，防脾破裂。
- 抗菌药物：仅在有继发细菌感染时应用。
- 抗病毒药物：可用阿昔洛韦、更昔洛韦等，但疗效存争议，不常规推荐。病情重、进展快者可酌情使用。
- 静脉注射免疫球蛋白：可使临床症状改善，缩短病程。
- 肾上腺皮质激素：重型患者短疗程应用可减轻症状。
- 脾破裂：应立即输血并行手术治疗。
- 预后：系自限性疾病，预后大多良好。自然病程约2~4周。病死率约1%~2%，多由严重并发症所致。
三、手足口病
是由肠道病毒引起的急性发热出疹性疾病，我国法定丙类传染病。
1. 病原学与流行病学
- 病原体：肠道病毒，属于小RNA病毒科。主要病原体为EV71和CV-A16，近年来CV-A6和CV-A10感染呈上升趋势。各血清型间一般无交叉免疫。
- 抵抗力：对外界抵抗力较强，耐低温、耐酸；对氧化剂（游离氯、高锰酸钾）、热、干燥和紫外线敏感。
- 传染源：患者和隐性感染者。
- 传播途径：主要经消化道传播，也可经接触患者呼吸道分泌物、疱疹液及污染物感染。
- 易感人群：儿童普遍易感，3岁以下婴幼儿发病率最高。传染性强，易在托幼机构及家庭聚集发病。2~3年为一流行周期。
2. 发病机制与病理
- 机制：病毒经消化道/呼吸道侵入 → 局部黏膜/淋巴组织繁殖 → 入血形成第一次病毒血症 → 随血流播散至脑、脊髓、心脏、皮肤黏膜等 → 第二次病毒血症并引起病变。宿主防御机制控制感染则为轻症，病毒在靶器官广泛复制则成重症。
- EV71具有高度嗜神经性，易累及中枢神经系统导致重症。
- 病理：
- 皮疹：表皮内水疱，水疱内有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞碎片。
- 中枢神经系统：以脑干脑炎及脊髓灰质炎最明显，神经元变性坏死、血管套袖样浸润。
- 肺部：多灶性出血性水肿和透明膜形成。
- 心脏：心肌灶状炎性细胞浸润、充血。
3. 临床表现
- 潜伏期：2
14天，常见35天。 - 普通病例：
- 急性起病，可发热。
- 手、足、口、臀等部位散发性斑丘疹和疱疹。口腔疱疹多位于舌、颊黏膜和硬腭，常溃疡。
- 皮疹不留瘢痕或色素沉着，多1周内痊愈。
- 重症病例：病情迅速进展，伴有以下系统并发症：
- 神经系统受累：持续高热、精神萎靡/嗜睡/激惹、肢体抖动/肌阵挛/共济失调、肌无力/急性弛缓性麻痹、惊厥等。
- 呼吸系统受累：呼吸急促、困难、节律改变、发绀，咳白色/粉红色/血性泡沫样痰，肺部湿啰音。
- 循环系统受累：心率增快或减慢、面色灰白、皮肤花纹、四肢发凉、出冷汗、血压降低、毛细血管再充盈时间延长。
- 临床分期（传染病学视角）：
- 第1期：手足口出疹期（普通）。
- 第2期：神经系统受累期（重型）。
- 第3期：心肺衰竭前期（危重型早期）。
- 第4期：心肺衰竭期（危重型）。
- 第5期：恢复期。
4. 诊断与鉴别诊断
- 临床诊断：流行病学资料 + 典型手、足、口、臀部皮疹。
- 确诊：结合病原学或血清学检查。
- 危重症早期预警指标（尤其3岁以下患儿）：①持续高热不退；②精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；③呼吸、心率增快；④出冷汗、四肢冷、末梢循环不良；⑤高血压；⑥外周血白细胞、血小板计数明显增高；⑦高血糖。
- 鉴别诊断：需与其他出疹性疾病、病毒性脑炎/脑膜炎、肺炎、暴发性心肌炎等鉴别。
5. 治疗与预后
- 普通病例：
- 无特效抗病毒药，对症治疗为主。
- 注意隔离、休息、清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
- 重症病例：
- 神经系统受累：
- ①控制颅内高压：甘露醇0.5-1.0g/kg，q4-8h快速静注，必要时加用呋塞米。
- ②酌情应用糖皮质激素：甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)等。
- ③酌情应用IVIG：总量2g/kg，分2-5天给予。
- ④对症治疗：降温、镇静、止惊。
- 呼吸、循环衰竭：保持气道通畅、吸氧、监护、维护脏器功能、维持内环境稳定。
- 恢复期：促进脏器功能恢复、康复治疗。
- 神经系统受累：
- 预防与预后：
- 隔离：普通病例居家隔离至症状消失；重症病例住院隔离。
- 疫苗：EV-71灭活疫苗能有效预防EV71感染，适用6月龄~5岁儿童，基础免疫2剂，间隔1个月。
- 预后：普通病例约1周自愈，预后良好。危重型病例病情凶险，病死率高。