22.内分泌疾病（苯丙酮尿症、先天性甲减）

内分泌疾病

复习速览

• 先天性甲减和苯丙酮尿症均需新生儿筛查、早期治疗（出生后3个月内），预后与治疗时机密切相关
• 先天性甲减：TSH↑、T4↓，终身L-Thyroxine替代治疗
• 苯丙酮尿症：血苯丙氨酸＞120μmol/L，低苯丙氨酸饮食治疗至青春期后或终身
• 生长激素缺乏症：GH刺激试验确诊，rhGH替代治疗
• 性早熟：GnRH兴奋试验鉴别真假性，中枢性用GnRHa治疗

先天性甲状腺功能减退症

记忆要点

• 最常见病因：甲状腺发育不全或不发育（90%）
• 最严重损害：智力低下（不可逆）
• 黄金治疗时间窗：出生后3个月内
• 特征性体征：上部量/下部量＞1.5（躯干长四肢短）

定义

由于甲状腺激素合成或分泌不足，或因靶器官对甲状腺激素不敏感而导致的疾病。是导致儿童智力落后及体格发育迟缓的重要原因之一。

病因

散发性（主要）

病因	比例/特点
甲状腺发育不全或不发育	90%，最常见原因
甲状腺激素合成障碍	常染色体隐性遗传
TSH、TRH缺乏	下丘脑-垂体性（中枢性）甲减
暂时性甲减	母亲服用抗甲状腺药物或母亲自身免疫性疾病所致

地方性

• 多见于缺碘地区

临床表现

易错点

• 新生儿期症状非特异性，常被忽略，强调早期筛查的重要性
• 过期产儿、生理性黄疸延迟是早期线索
• 地方性甲减有两种特殊类型，表现不同

新生儿期（非特异性，常被忽略）

• 过期产儿、出生体重较大
• 生理性黄疸延迟
• 喂养困难：吮奶差、哭声低、腹胀、便秘、脐疝
• 低体温：皮肤凉、少动、嗜睡

典型症状（3-6个月后逐渐出现）

1. 特殊面容

• 面部黏液性水肿、眼睑浮肿
• 眼距宽、鼻梁低平
• 唇厚、舌大常伸出口外
• 头大颈短、皮肤粗糙、毛发稀疏

2. 生长发育迟缓

• 身材矮小、躯干长四肢短
• 上部量/下部量＞1.5（特征性）
• 骨龄落后

3. 神经系统功能障碍

• 智力低下（最严重，不可逆）
• 表情呆滞、反应迟钝
• 动作发育落后

4. 生理功能低下

• 体温低、脉搏慢、心音低钝
• 食欲差、少动、便秘、怕冷

地方性甲减的特殊类型

• 神经性综合征：聋哑、智力低下、痉挛性瘫痪，但身材正常
• 黏液水肿性综合征：显著生长发育迟缓、智力低下、黏液水肿

辅助检查

检查项目	结果	意义
新生儿筛查	TSH增高	出生后2-3天采足跟血，筛查阳性指标
血清甲状腺功能	T4↓、TSH显著↑	原发性甲减的确诊依据
	T4↓、TSH↓	考虑中枢性甲减
骨龄测定	显著落后于实际年龄	评估生长发育
甲状腺核素扫描	确定甲状腺位置及发育情况	鉴别病因

鉴别诊断

• 21-三体综合征：染色体核型分析可鉴别
• 先天性巨结肠：便秘为主，无智力低下
• 佝偻病：骨骼改变为主，甲状腺功能正常
• 生长激素缺乏症：智力正常，面容幼稚

治疗

治疗关键点

• 早期诊断，终身替代治疗
• 出生后3个月内开始治疗，预后良好，智力发育可基本正常
• 起始剂量要足量，尽快使甲状腺功能正常化
• 需定期监测，避免药物过量

治疗原则

• 早期诊断，终身替代治疗

药物治疗

• 首选：左甲状腺素钠（L-Thyroxine）
• 起始剂量足量，尽快使甲状腺功能正常化

监测

• 定期复查血T4、TSH，维持正常水平
• 监测生长发育、骨龄
• 药物过量表现：烦躁、多汗、腹泻、消瘦、心率增快（甲亢症状）

预后

• 出生后3个月内开始治疗者，预后良好，智力发育可基本正常
• 治疗越晚，智力损害越严重且不可逆

苯丙酮尿症

记忆要点

• 常染色体隐性遗传的氨基酸代谢病
• 98%为经典型（PAH缺陷），2%为BH4缺乏型（症状更重）
• 特征性体征：鼠尿味、毛发由黑变黄
• 诊断标准：血苯丙氨酸＞120μmol/L

定义

一种常染色体隐性遗传的氨基酸代谢病，因苯丙氨酸羟化酶（PAH）或其辅酶四氢生物蝶呤（BH4）缺陷，导致苯丙氨酸及其代谢产物在体内蓄积，引起脑损伤。

发病机制

经典型（98%）

PAH缺陷 
→ 苯丙氨酸不能转化为酪氨酸 
→ 苯丙氨酸堆积 
→ 旁路代谢产生苯丙酮酸、苯乙酸等 
→ 抑制脑发育，并影响黑色素合成

非经典型（BH4缺乏型，2%）

BH4缺乏 
→ 不仅影响PAH，还影响酪氨酸、色氨酸羟化酶 
→ 导致多巴胺、5-羟色胺等神经递质合成障碍 
→ 症状更严重

临床表现

易错点

• 出生时正常，3-6个月后逐渐出现症状（因母体代谢保护）
• 鼠尿味具有特征性，是重要诊断线索
• BH4缺乏型症状更重，治疗方案不同

• 出生时正常，3-6个月后逐渐出现症状

主要表现

系统	表现
神经系统	智力发育落后（最突出） 行为异常 癫痫（小发作多见） 肌张力增高
外观	毛发由黑变黄 皮肤白皙 虹膜色浅
体味	鼠尿味（因尿中排出苯乙酸所致，具特征性）

诊断

新生儿筛查

• Guthrie枯草杆菌抑制试验（血苯丙氨酸浓度测定）

确诊标准

• 血苯丙氨酸浓度＞120μmol/L（2mg/dl）

分型鉴别

• 尿蝶呤图谱分析、BH4负荷试验：用于区分经典型与非经典型

治疗

治疗要点

• 原则：早诊断、早治疗，避免神经系统不可逆损伤
• 出生后3周内开始治疗，智力可接近正常
• 女性患者孕前需严格饮食控制（避免母体高苯丙氨酸血症损害胎儿）

治疗原则

• 早诊断、早治疗，避免神经系统不可逆损伤

经典型（PAH缺陷）

低苯丙氨酸饮食治疗

阶段	饮食方案
婴儿期	低苯丙氨酸奶粉
幼儿期	限制高蛋白食物（肉、蛋、奶、豆制品） 以淀粉类、蔬菜、水果和特制低蛋白食品为主
疗程	治疗至青春期后或终身 女性患者孕前需严格饮食控制

非经典型（BH4缺乏症）

• 补充BH4
• 补充左旋多巴、5-羟色胺
• 饮食控制不严格

预后

• 治疗越早，预后越好
• 出生后3周内开始治疗，智力可接近正常

生长激素缺乏症

记忆要点

• 身高低于同龄同性别均值-2SD或第3百分位数
• 匀称性矮小，智力正常，面容幼稚（娃娃脸）
• 诊断：需两种不同GH刺激试验均示GH峰值＜10μg/L
• 治疗：rhGH替代治疗直至骨骺闭合

定义

因垂体前叶分泌的生长激素（GH）不足，导致儿童身高低于同年龄、同性别正常儿童身高均值减2个标准差（-2SD）或低于第3百分位数。

病因

类型	病因
原发性	下丘脑-垂体发育异常 遗传因素（如POU1F1基因突变）
继发性	颅内肿瘤（颅咽管瘤最常见） 感染、创伤、放射损伤
暂时性	心理社会性侏儒（情感剥夺） 体质性青春期延迟

临床表现

特征	表现
身材矮小	匀称性矮小 生长速率＜5cm/年
骨龄	落后实际年龄2年以上
智力	正常
面容	幼稚（娃娃脸）
青春期	延迟

诊断

诊断要点

• GH刺激试验是确诊手段
• 需两种不同刺激试验均示GH峰值＜10μg/L
• 头颅MRI检查排除垂体/下丘脑病变

检查项目	意义
生长指标	身高、体重、生长速度
骨龄	X线检查左手腕/膝部
GH刺激试验	确诊手段 需两种不同刺激试验（如胰岛素、左旋多巴、精氨酸）均示GH峰值＜10μg/L
血清IGF-1、IGFBP-3	反映GH分泌状态
影像学	头颅MRI检查排除垂体/下丘脑病变

鉴别诊断

• 家族性矮小
• 体质性青春期延迟
• 宫内生长迟缓（SGA）
• Turner综合征
• 先天性甲状腺功能减退症
• 全身性疾病

治疗

替代治疗

• 重组人生长激素（rhGH）

治疗参数	方案
疗程	直至骨骺闭合或身高满意
剂量	个体化，通常0.1-0.15 IU/(kg·d) 睡前皮下注射
不良反应	注射局部反应 一过性血糖升高 亚临床甲减 股骨头滑脱 假性颅内压增高

性早熟

记忆要点

• 女孩8岁前、男孩9岁前出现第二性征
• 中枢性（真性）：有生殖能力，GnRH兴奋试验阳性，GnRHa治疗
• 外周性（假性）：无生殖能力，治疗原发病
• GnRH兴奋试验是鉴别金标准：LH峰值≥5 IU/L，LH/FSH峰值比＞0.6-1.0

定义

女孩8岁前、男孩9岁前出现第二性征。

分类

中枢性性早熟（真性/GnRH依赖性）

因下丘脑-垂体-性腺轴提前发动，有生殖能力。

类型	特点
特发性	最常见，多见于女孩
继发性	中枢神经系统病变（颅内肿瘤、感染、外伤等）

外周性性早熟（假性/非GnRH依赖性）

因性激素异常升高所致，无性腺真正成熟，无生殖能力。

病因：

• 肾上腺疾病
• 性腺肿瘤
• 外源性性激素摄入
• McCune-Albright综合征

临床表现

• 与正常青春期发育顺序相同，但年龄提前
  • 女孩：乳房发育 → 阴毛 → 月经来潮
  • 男孩：睾丸增大 → 阴茎增长 → 阴毛 → 声音变粗
• 骨骼成熟加速：骨龄明显超过实际年龄
• 导致骨骺提前闭合，最终成年身高矮小

诊断

诊断要点

• GnRH兴奋试验是鉴别中枢性与外周性性早熟的金标准
• 中枢性：LH峰值≥5 IU/L，LH/FSH峰值比＞0.6-1.0
• 必须完善头颅MRI排除颅内病变

检查项目	意义
骨龄	判断成熟度
性激素	LH、FSH、雌二醇（E2）、睾酮基础水平
GnRH兴奋试验	金标准 LH峰值≥5 IU/L，LH/FSH峰值比＞0.6-1.0 可确诊中枢性性早熟
影像学	B超（子宫、卵巢、睾丸） 头颅MRI（排除肿瘤）

治疗

中枢性性早熟

• GnRH激动剂（GnRHa）：如亮丙瑞林、曲普瑞林
• 作用：抑制性腺轴，减缓骨骼成熟，改善成年身高

外周性性早熟

• 治疗原发病：切除肿瘤、停用外源性激素

心理支持

• 疏导患儿及家长，正确对待身体变化